Uge 17 - 2016

Årsrapporter om børnevaccinationsprogrammet i Danmark

I denne uge markerer WHO for 11. gang European Immunization Week. WHO ønsker at sætte fokus på vaccinationer som et effektivt middel til at forebygge smitsomme sygdomme, og i de enkelte medlemslande markeres ugen på forskellig vis.

I Danmark har Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut i samarbejde udarbejdet årsrapporter om børnevaccinationsprogrammet i Danmark i 2014 og 2015.

Årsrapporterne beskriver vaccinationsprogrammet og de aktiviteter, der var forbundet med vaccinationsprogrammet i de enkelte år.

Årsrapporten er således tænkt som et samlet opslagsværk for børnevaccinationsprogrammet.

Årsrapporten skal fremover udgives hvert år i april i forbindelse med European Immunization Week. Årsrapporten kan findes på de tre institutioners hjemmeside.

Overordnet set virker børnevaccinationsprogrammet efter hensigten, men der er plads til forbedring. Årsrapporten for 2015 har særligt fokus på de udfordringer, der er med den faldende tilslutning HPV-vaccination.

Der var i 2015 også en del debat om mæslinger i Danmark. Debatten skyldtes et stort udbrud af mæslinger i Berlin og et mindre udbrud i Danmark. Selvom der aktuelt kun ses få tilfælde af mæslinger i Danmark, vil mæslingeudbrud fortsat kunne forekomme, så længe vaccinationstilslutningen i befolkningen ikke er på mindst 95 %.

Formålet med børnevaccinationsprogrammet

Med børnevaccinationsprogrammet ønsker sundhedsmyndighederne i Danmark at beskytte det enkelte individ imod visse sygdomme. Vaccinationsprogrammet tjener også det formål at forhindre, at smitte spreder sig i samfundet og rammer personer, der ikke er vaccineret, enten fordi de er for unge til at være blevet vaccineret eller er for syge til at modtage vaccinen.

Mange af de smitsomme sygdomme, der vaccineres i mod i børnevaccinationsprogrammet, vil i uvaccinerede befolkninger optræde i epidemier med få års mellemrum, men epidemierne kan forhindres ved en høj vaccinationsdækning i befolkningen. Indførelse af pneumokokvaccinen til børn er fx vist at give en vis beskyttelse imod pneumokoksygdom ikke kun for børn men for hele befolkningen på grund af den generelle beskyttende effekt af vaccinen.

En høj tilslutning til børnevaccinationsprogrammet kan kun opnås, hvis befolkningen har tillid til myndighedernes håndtering af vaccinationsprogrammet, samt at der er en høj grad af opbakning i befolkningen til vaccinationsprogrammet. Derfor informerer sundhedsmyndighederne i Danmark forældre, daginstitutioner, skoler og sundhedsprofessionelle om myndighedernes anbefaling af og fordelene ved, at børn bliver vaccineret. Informationen sker via diverse publikationer fx folderen Børnevaccinationsprogrammet i Danmark (2015), vejledningen Smitsomme sygdomme hos børn og unge – Vejledning om forebyggelse i daginstitutioner, skoler m.v. (2013) og informationskampagner.

Derudover overvåges børnevaccinationsprogrammet tæt, og indberettede, formodede bivirkninger til vaccinerne analyseres løbende både i Danmark og på europæisk niveau.

Kriterier før en vaccine kan inkluderes i børnevaccinationsprogrammet

De vigtigste faktorer, Sundhedsstyrelsen i de senere år har taget stilling til, når en vaccine overvejes til børnevaccinationsprogrammet, er:

• Alvorlighed og hyppighed af sygdommen. Sygdommen, der vaccineres imod, skal have en vis alvorlighed og hyppighed for at retfærdiggøre risiko for eventuelle bivirkninger hos ellers raske børn.
• Bred erfaring med vaccinen blandt børn. Vaccinen skal være afprøvet på større grupper af børn for at sikre, at effekt og sikkerhed er i orden. 
• Gavnlig virkning i forhold til eventuelle bivirkninger. Der skal være tilstrækkelig dokumentation for, at fordelene ved den sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende effekt af vaccinen overstiger risiko for bivirkninger.
• Forældres accept. Den nye vaccine såvel som det samlede børnevaccinationsprogram skal være acceptabelt for børneforældre. 
• Interaktioner og indpasning i vaccinationsprogrammet. Det skal sikres, at vaccinen kan indpasses i et børnevaccinationsprogram, at vaccinerne ikke påvirker hinanden negativt (interaktioner) og at der ikke er uønskede økologiske effekter (at en mikroorganisme man vaccinerer imod erstattes af andre). 
• Samfundsøkonomi. Indførelse af vaccinen skal være samfundsøkonomisk rimelig i forhold til udgifter sammenholdt med gevinst ved vaccinen.

Alvorlighedskriteriet vejer tungt ved valg af de sygdomme, der vaccineres imod i børnevaccinationsprogrammet.

Anbefalinger for vaccinationstilslutning

Jo mere smitsom en sygdom er, jo højere en immunitet kræves i befolkningen for, at sygdommen ikke skal give anledning til større udbrud.

Mæslinger er den mest smitsomme af børnesygdommene, og der kræves derved en høj beskyttelse af vaccinen i befolkningen for at undgå udbrud. WHO’s målsætning for mæslinger er en dækning på minimum 95 %. Derfor bør mindst 95 % af alle børn få begge MFR-vacciner. Dette mål er dog ikke nået for nogen årgang, siden vaccinen blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 1987, EPI-NYT 16/15.

For polio vurderer WHO, at mindst 90 % af alle børn bør vaccineres, og dette er opfyldt for de tre første DiTeKiPol/Hib-vaccinationer siden årgang 2009. Poliosmitte er da heller ikke set i Danmark siden 1976.

Vaccinationstilslutning i 2015

I 2015 var vaccinationsdækningen til børnevaccinationsprogrammet som vist i tabel 1.

I en undersøgelse har Statens Serum Institut dokumenteret, at den beregnede vaccinationstilslutning er mellem 3,1 og 4,3 procentpoint underestimeret for DiTeKiPol revaccination, EPI-NYT 20/12. For visse vacciner er den reelle vaccinationsdækning således minimum 3 % højere end de tal, der er opgjort i tabel 1.

Tilslutningen til det danske børnevaccinationsprogram var stabil for flere vaccinationer, når tilslutningen i 2015 sammenlignes med 2014.

Således lå tilslutningen til DiTeKiPol/Hib, pneumokok- og den første MFR-vaccination på samme niveau som året før. Der blev dog registreret et fald i tilslutning til den anden MFR-vaccination blandt 12-årige fra 87 % i 2014 til 80 % i 2015. Ligeledes faldt tilslutningen til revaccinationen i fem-års-alderen med tre procentpoint.

Det mest markante fald i tilslutning til børnevaccinationsprogrammet sås for HPV-vaccinationerne. I 2014 var tilslutningen på 80 % for den første HPV-vaccination (årgang 2001) og 74 % for den anden. I 2015 var tilslutningen faldet til henholdsvis 73 % og 57 % (årgang 2002).

Tilslutningen til de forskellige vaccinationer i børnevaccinationsprogrammet varierer imellem de forskellige landsdele i Danmark.

Tilslutningen er generelt højst i Vest- og Nordjylland og lavest i Københavns by og Nordsjælland. Den største forskel imellem landsdele ses for HPV-vaccinationerne, hvor forskellen i 2015 var på henholdsvis 14 og 21 procentpoint i 2015 for første og anden HPV-vaccination. (Tal, grafer og kort over vaccinationstilslutning kan ses på www.ssi.dk/data).

Fra den 15. november 2015 har alle læger pligt til at indberette alle givne vaccinationer i Det Danske Vaccinationsregister, EPI-NYT 45/15.

Indberetninger til vacciner i børnevaccinationsprogrammet undtagen HPV-vaccinen

I 2015 var der en stigning i antallet af indberetninger på 75 % til 412 indberetninger, heraf var 36 klassificeret som alvorlige.

Stigningen vedrørte specielt DiTeKiPol/Hib-vaccinen. Mange af disse var ikke-alvorlige indberetninger om granulomdannelse, hvoraf kun få af granulomerne tidsmæssigt var opstået i 2015. Stigningen er sandsynligvis påvirket af, at der har været øget fokus på denne bivirkning.

Et granulom er en kløende, langvarig knudedannelse på indstiksstedet. Der kan være øget hårvækst, ændret pigmentindhold eller eksem i huden over granulomet.

Typisk viser granulomet sig tre måneder efter vaccination, men kan komme fra få uger til år efter. Forekomst af granulomer efter vaccination med aluminiumholdige vacciner er en kendt, sjælden og oftest ikke alvorlig bivirkning.

Granulomdannelsen menes at skyldes allergi over for aluminium, da aluminiumsallergi kan konstateres hos mere end 90 % af børn med vaccinationsgranulomer. Aluminiumsallergi hos voksne er meget sjælden, og meget tyder på, at aluminiumsallergi hos børn er forbigående i de fleste tilfælde. Læs mere om vaccinationsgranulomer i Nyt om Bivirkninger, marts 2016.

Indberetninger om HPV-vaccinen

I 2015 var der 822 indberetninger om formodede bivirkninger til HPV-vaccinen, tabel 2. I alt 474 af disse var klassificeret som alvorlige.

45 % af de formodede bivirkninger opstod i aldersgruppen 9-14 år. Denne aldersgruppe blev vaccineret som en del af børnevaccinationsprogrammet.

29 % af bivirkningerne opstod i aldersgruppen 19-30 år. Nogle af disse kvinder kan være vaccineret i forbindelse med ekstra tilbud om gratis HPV-vaccination i 2012-2014, eller de kan selv have betalt for vaccinationen.

En fjerdedel af alle indberettede formodede bivirkninger vedrørte symptomer fra nervesystemet. De hyppigste symptomer var hovedpine og svimmelhed, dernæst besvimelse samt koncentrations- og opmærksomhedsbesvær. Der var også indberettet symptomer som fx træthed, smerter og utilpashed. Endelig vedrørte en del af de indberettede formodede bivirkninger symptomer i led og muskler fx smerter og muskelsvaghed.

Afklaringen af sammenhængen med vaccinen kan være vanskelig, især fordi der ofte i indberetningerne er beskrevet et komplekst sygdomsbillede uden en entydig diagnose.

Der var en stor stigning i antallet af indberetninger om HPV-vaccinen fra 2014 til 2015. Det er imidlertid kun i omkring 10 % af indberetningerne, der er modtaget i 2015, hvor bivirkninger rent faktisk er startet i 2015, se Nyt om Bivirkninger, marts 2016.

Stigningen kan sandsynligvis også her være påvirket af den opmærksomhed, der har været omkring HPV-vaccine, inden for i de seneste år.

Myndighedernes initiativer vedrørende HPV-vaccination

I 2015 var der meget fokus og opmærksomhed på HPV-vaccination i børnevaccinationsprogrammet – både i befolkningen og blandt myndighederne. Det skyldtes dels faldet i tilslutningen til HPV-vaccination, dels en stor stigning i antallet af indberetninger om formodede bivirkninger til HPV-vaccinen og endelig den massive samfundsdebat i pressen og sociale medier om piger med uforklarede symptomer.

Sundhedsmyndighederne igangsatte derfor flere forskellige initiativer i 2015 i forhold til HPV-vaccinen: yderligere dialog med interessenter, anbefalinger til ensretning af udredning af piger med uforklarede symptomer, gennemgang af indberetninger og mere forskning på området.

Derudover blev der afsat syv millioner kroner fra SATS-puljen til mere forskning i mulige bivirkninger til HPV-vacciner.

Fornyede sikkerhedsvurderinger af HPV-vaccinerne
I november 2015 offentliggjorde Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) en fornyet sikkerhedsvurdering af HPV-vaccinerne, som blev igangsat på dansk initiativ. Rapporten konkluderede, at den tilgængelige viden ikke viser, at HPV-vaccinerne havde sammenhæng med de alvorlige bivirkninger POTS og CRPS. Særligt syndromkomplekset POTS var omdiskuteret i Danmark i 2015.

EMA’s konklusion var baseret på en grundig gennemgang af de publicerede forskningsartikler, data fra firmaernes kliniske forsøg og indberetninger om formodede bivirkninger fra patienter og læger samt yderligere data leveret af medlemslandene, herunder Danmark.

EMA rådførte sig også med en gruppe førende eksperter inden for vacciner, POTS og CRPS og vurderede detaljerede oplysninger modtaget fra en række patientgrupper.

I december 2015 udtalte WHO’s globale komite for vaccinesikkerhed (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS) sig også om sikkerheden ved HPV-vaccinerne. I lighed med EMA vurderede GACVS, at der på baggrund af den eksisterende viden ikke er dokumentation for sikkerhedsproblemer med vaccinerne, der giver anledning til at ændre brugen af vaccinerne.
Vaccinernes sikkerhed bliver dog fortsat overvåget nøje både af EMA og Lægemiddelstyrelsen.

Faglige anbefalinger til organisering af ”én indgang” 
Den 1. juni 2015 blev der udpeget en afdeling i hver region, som fik særligt ansvar for at udrede personer med uforklarede symptomer, der var opstået i tidsmæssig sammenhæng til HPV-vaccination. Danske Regioner konstaterede i slutningen af september samme år, at regionerne havde organiseret ”én indgang”-afdelingerne forskelligt. Derfor opfordrede Danske Regioner til, at Sundhedsstyrelsen gik ind på området og udarbejdede faglige anbefalinger til indsatsen på afdelingerne.

Derfor nedsatte Sundhedsstyrelsen i november 2015 en bredt sammensat arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens faglige anbefalinger til regionernes udredning blev offentliggjort i februar 2016.

Mere relevant forskning
Igennem 2015 planlagde og igangsatte Statens Serum Institut forskellige forskningsprojekter, der skal give os mere viden om HPV-vaccination og gruppen af piger, der indberetter alvorlige formodede bivirkninger til vaccinen og oplever uforklarede symptomer, EPI-NYT 4/16.

Et af projekterne ser på, om der er forskelle mellem den gruppe af kvinder, der har anmeldt alvorlige bivirkninger efter HPV-vaccination, og den gruppe, der også er vaccineret, men ikke har anmeldt bivirkninger. Et andet projekt ser blandt andet ser på, om forbruget af sundhedsydelser inden HPV-vaccinationen er forskelligt i de to grupper af piger.

Desuden planlægger Statens Serum Institut yderligere studier for at undersøge årsager til manglende HPV-vaccination fx planlægges det at sammenligne piger, der har fået den anden MFR–vaccination, men samtidig har fravalgt HPV-vaccinationen med piger, som har fået begge vaccinationer (MFR 2 eller HPV-vaccination).

Endelig blev der i satspuljeaftalen for 2016 fra oktober 2015 afsat syv millioner kroner til forskning i mulige bivirkninger ved HPV-vaccination i perioden 2016-19.

Særlige forhold af betydning for børnevaccinationsprogrammet i 2015

I 2014 blev vaccinen Infanrix hexa® brugt som midlertidig DiTeKiPol/Hib-vaccine på grund af en mangel på vacciner fra Statens Serum Institut, EPI-NYT 3/14. Vaccinen beskytter også imod hepatitis B. I 2015 blev alle børn, der var startet med at få vaccination imod hepatitis B, tilbudt at blive færdigvaccineret imod sygdommen. I 2014-2015 blev ca. 11.000 børn vaccineret imod hepatitis B.

Ved udgangen af 2015 ophørte tilbuddet om gratis HPV-vaccination til kvinder født i 1993-1997 . Denne gruppe havde fået tilbud om gratis vaccination som en del af et såkaldt catch-up program.

Statens Serum Institut var i perioden 5. til 23. oktober 2015 i restordre med DiTeKiPol/Act-Hib-vaccine på grund af problemer med produktionen af vaccinen, EPI-NYT 41/15. Læger, som havde Infanrix hexa® på lager fra det midlertidige program i 2014, blev anbefalet at anvende denne vaccine ved tre-måneders vaccinationen. De børn, der begyndte vaccination med Infanrix hexa®, blev tilbudt at færdiggøre vaccination mod hepatitis B. Derudover var DiTeKiPol-vaccinen til revaccination også kortvarigt i restordre midt på året.

Globalt fremstilles vacciner i dag af færre men større medicinalfirmaer. Det betyder, at problemer i produktionen hos ét firma kan få betydning for forsyningssikkerheden på hele verdensmarkedet.

I 2015 har flere lande i Europa haft problemer med at forsyne deres børnevaccinationsprogram med vacciner, der beskytter imod kighoste. Det skyldes dels, at flere producenter har haft produktionsproblemer med denne slags vaccine, dels at flere lande er ved at introducere acellulære kighostevacciner, hvilket øger efterspørgslen.

De europæiske myndigheder forsøger at imødegå disse mangelsituationer for vacciner blandt andet ved at koordinere udbud af vacciner og efterspørgsel inden for EU.
(Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Statens Serum Institut)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

27. april 2016