Uge 9 - 2014

Fugleinfluenza hos mennesker

Om fugleinfluenza

Fugleinfluenza (aviær influenza) er en smitsom sygdom hos fugle forårsaget af influenza A-virus. Fugleinfluenza smitter kun sjældent mennesker, og størstedelen af påviste tilfælde med fugleinfluenza hos mennesker har haft forudgående nær kontakt med fugle eller fjerkræ.

Influenza A-virus tilhører familien af Orthomyxoviridae og inddeles i subtyper på baggrund af hæmagglutinin- og neuraminidase-antigener, der findes på virus overflade. Indtil nu er der fundet 18 H-antigener (H1–H18) og 11 N-antigener (N1–N10) der kan indgå i forskellige kombinationer. Størstedelen af subtyperne er fundet hos fugle (H1-H16 og N1-N9).

De sæsoninfluenzavirus, der typisk smitter mennesker, er af subtype H1, H2 og H3. Vilde fugle, især vandfugle, udgør et reservoir for influenza A-virus. Fugleinfluenza inddeles efter deres sygdomsfremkaldende egenskaber i høns i enten lavpatogene (ingen eller milde symptomer) og højpatogene (svære symptomer med op til 100 % dødelighed). Højpatogene fugleinfluenzavirus forårsager en systemisk infektion og ikke kun en lokal respiratorisk infektion som lavpatogene virus. Hidtil er det kun subtyperne H5 og H7, som har givet anledning til højpatogen fugleinfluenza hos fugle. Udviklingen af højpatogene virus er observeret i forbindelse med introduktion af lavpatogene H5 eller H7 i fjerkræflokke, hvor virus har muteret til højpatogene virus. Patogeniciteten af fugleinfluenza hos fugle korresponderer ikke til patogeniciteten hos mennesker.

Fugleinfluenzavirus udskilles hovedsagligt fra inficerede fugles afføring og fra sekreter fra svælg og luftveje. Andre dyr kan smittes ved direkte eller indirekte kontakt med de inficerede fugle eller deres miljø. Fugleinfluenzavirus kan også smitte til pattedyr som grise, katte og hunde, men smitter typisk ikke effektivt imellem pattedyr. 

I EU, herunder Danmark, ses af og til udbrud af lavpatogen fugleinfluenza H5 eller H7 i fjerkræbesætninger. Udbrud af højpatogen fugleinfluenza H5 eller H7 i fjerkæbesætninger i EU forekommer mere sjældent. Både ved udbrud af højpatogen og lavpatogen fugleinfluenza slås besætningerne ned, og besætningsarealerne rengøres og desinficeres. I Danmark gennemføres der en overvågning i både døde og levende vilde fugle. Resultaterne af overvågningen viser, at de lavpatogene former af fugleinfluenza naturligt findes blandt danske vandfugle, især svømmeænder. Fødevarestyrelsen er interesseret i at få besked, hvis borgere finder døde vandfugle, rovfugle eller husskader (www.fvst.dk). 

Mennesker smittes kun sjældent med fugleinfluenza, og symptomer og alvorlighed hos mennesker afhænger af subtypen. Symptomer kan variere fra øjenbetændelse (H6N1, H7N2, H7N3, H7N7 og H10N7), milde luftvejsinfektioner (H7N2, H7N3, H7N7, H9N2, og H10N7) til alvorligere nedre luftvejsinfektioner med høj dødelighed (H5N1, H7N9 og senest H10N8). Der er aldrig set eksempler på smitte af mennesker i Danmark med høj- eller lavpatogen fugleinfluenza.

I det følgende beskrives de aktuelle udbrud med fugleinfluenza, der har givet anledning til alvorlig sygdom hos mennesker.

Influenza A (H5N1)

I 1997 sås de første tilfælde af smitte af mennesker med fugleinfluenza A (H5N1) i forbindelse med et udbrud blandt tamfjerkræ i Hongkong. Influenza A (H5N1) er højpatogen i fjerkræ. Dødeligheden efter infektion med influenza A (H5N1)-virus blandt mennesker er ca. 60 %, og der er siden 2003 rapporteret om knap 400 dødsfald på verdensplan. Fugleinfluenza A (H5N1) forekommer enzootisk i fugle i Asien og endemisk blandt mennesker i Asien, hvor Indonesien, Vietnam og Kina tegner sig for størstedelen af de rapporterede tilfælde. Herudover forekommer (H5N1) endemisk i Ægypten. Der er stor sæsonvariation i forekomsten, med flest tilfælde i vintermånederne.

Influenza A (H5N1) spredte sig i 2005 fra Asien til Europa formodentligt med trækfugle, og der blev i 2006 påvist influenza A (H5N1) i flere døde vilde fugle og i ét hobbyfjerkræhold i Danmark. Der er ikke rapporteret om tilfælde af influenza A (H5N1) blandt mennesker i EU-lande.

Størstedelen af de rapporterede tilfælde af influenza A (H5N1) blandt mennesker har haft tæt kontakt med sygt fjerkræ. Der er set få eksempler på person-til-person smitte, hovedsageligt inden for familier i forbindelse med pleje af alvorligt syge personer. Udbrud med influenza A (H5N1) kan inddæmmes ved at slå besætninger med syge fugle og fjerkræ ned og ved at undgå kontakt med sygt fjerkræ.

I januar 2014 fik en yngre canadisk mand påvist influenza A H5N1 efter rejse til Beijing. Manden havde ikke underliggende sygdom og døde af infektionen. Det var usædvanligt, da han kun havde opholdt sig i byområder og ikke havde haft kontakt med fjerkræ eller fjerkræsmarkeder. Man ved derfor ikke, hvordan han er blevet smittet, men der er formentligt tale om et enkeltstående tilfælde.

Influenza A (H7N9)

I marts 2013 informerede de kinesiske sundhedsmyndigheder om de første tilfælde af infektioner og dødsfald forårsaget af en ny genetisk variant af influenza A (H7N9), der ikke tidligere var set blandt dyr eller mennesker. Der er pr. 24. februar 2014 rapporteret om 365 laboratorieverificerede tilfælde og 116 dødsfald svarende til en dødelighed på ca. 32 % blandt disse.

Næsten alle tilfælde er rapporteret fra de østlige provinser i Kina, men der er også rapporteret om enkelte tilfælde i Taiwan, Hongkong og Malaysia blandt personer, der havde haft forudgående rejse i Kina. Størstedelen af de rapporterede tilfælde har haft direkte kontakt med fjerkræ eller markeder med levende fugle og fjerkræ. 

Influenza A (H7N9)-virus er lavpatogen hos fjerkræ, der derfor kan udskille virus uden at have symptomer. På trods af massiv testningsaktivitet på kinesiske markeder, er virus kun blevet isoleret fra relativt få duer, høns, ænder og gæs. Nogle af generne i dette virus har stor lighed med gener identificeret i H9N2-virus, der de senere år er påvist i fugle og også svin i Kina.

Kortvarig lukning af markeder med levende fjerkræ i det østlige Kina i foråret 2013 medvirkede formodentligt til, at udbruddet klingede af, og der sås kun enkelte tilfælde i efteråret 2013. I løbet af de seneste måneder er der igen set en markant stigning i forekomsten, således at størstedelen af tilfældene nu falder i denne anden bølge. Sæsonvariation i kineseres indtag af fjerkræ og besøg på fjerkræsmarkeder i forbindelse med det kinesiske nytår d. 31. januar 2013, samt sæsonvariation i influenzatransmission, kan have været medvirkende til denne stigning.

Der er foretaget smitteopsporing blandt flere tusinde kontakter til de bekræftede tilfælde, og selvom der er set enkelte eksempler på smitte inden for den samme familie og også til personale på sygehus, er der ikke tegn på effektiv smitte fra person-til-person, det vil sige at smitte imellem mennesker kun forekommer meget sjældent.

Influenza A (H10N8)

Siden midten af december 2013 er der rapporteret om tre tilfælde af fugleinfluenza af en ny subtype H10N8 i Jiangxi-provinsen i Kina, heraf er to døde. Alle havde haft kontakt til fjerkræ eller fjerkræsmarkeder, og mindst ét af tilfældene havde kendt underliggende kronisk sygdom. Der er ikke set sekundærtilfælde. Influenza A (H10N8) er lavpatogent hos fugle, hvilket vanskeliggør overvågningen ligesom for influenza A (H7N9)-virus.

Smitterisiko og forebyggelse

Risikoen for spredning af influenza A (H5N1), (H7N9) og (H10N8) til Europa anses for lille.
Rejsende til de berørte områder (aktuelt Kina, Vietnam, Cambodia, Bangladesh, Indonesien og Ægypten) bør undgå kontakt med fjerkræ og fugle og deres afsondringer, for eksempel på markeder og lignende. Det anbefales at vaske hænderne ofte i varmt vand og sæbe eller i alkoholbaserede desinfektionsmidler, særligt før og efter madlavning og efter kontakt med dyr. Der er ingen risiko ved at spise tilberedt fjerkræ eller andet kød, idet virus ødelægges ved opvarmning. Kødet skal således gennemsteges/koges. Dette gælder også for æg.

Det anbefales ikke, at medbringe medicin til selvbehandling af influenza, da influenzalignende symptomer i forbindelse med udlandsophold, kan skyldes mange forskellige infektioner. Personer der får symptomer, bør derimod søge læge. Der findes endnu ingen vaccine tilgængelig på markedet imod influenza A (H5N1) eller influenza A (H7N9).

Diagnostik

Patienter med svære nedre luftvejsinfektioner (lungebetændelse påvist ved røntgen og akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), der inden for 10 dage før symptomdebut har haft ophold i lande, hvor der cirkulerer fugleinfluenza, bør undersøges for influenza. Prøver, der er positive for influenza A, eller prøver som er negative for influenza A, men hvor klinikken tyder på influenzainfektion, skal sendes til SSI med oplysninger om rejseanamnese. Det Nationale Influenza Center på SSI kan hurtigt skelne mellem influenza A (H5N1) og A(H7N9) samt vanlig sæsoninfluenza.

Mistanke til fugleinfluenza hos mennesker skal anmeldes telefonisk til embedslægen og på formular 1515 til embedslægen og Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut. 

Kommentar

De beskrevne udbrud med fugleinfluenza vækker stor opmærksomhed hos WHO og andre internationale myndigheder. Dette skyldes, at infektion hos mennesker kan give anledning til alvorlig sygdom med høj dødelighed. Da der er tale om nye subtyper af virus, er der ikke eksisterende immunitet i befolkningen, og herved rejses spørgsmålet, om disse fugleinfluenzavirus har pandemisk potentiale.

Der er for alle de beskrevne virus endnu ikke set tegn på effektiv person-til-person smitte, hvilket er en forudsætning for epidemisk spredning. Både influenza A (H5N1) og (H7N9) har evnen til at binde sig effektivt til celler i de nedre luftveje hos mennesker, men har ikke evnen til at binde sig effektivt til celler i de øvre luftveje. Dette er i modsætning til sæsoninfluenza, der binder sig til celler i de øvre luftveje, hvorfor sæsoninfluenza nemt kan smitte ved fx host og nys. Bekymringen går på, om virus kan ændre sig og erhverve de egenskaber, der gør effektiv smitte imellem mennesker mulig. Dette kan blandt andet ske ved genetisk udveksling af virus-genom hos en vært, menneske eller dyr, som er smittet med flere influenzavirus på en gang. Den store anden bølge af influenza A (H7N9)-udbruddet i Kina falder sammen med sæsonen for almindelig sæsoninfluenza, samtidigt med at der også cirkulerer influenza A (H9N2) blandt fjerkræ. Så denne risiko synes at være reel.

Det nye influenza A (H7N9)-virus er et lavpatogent fugleinfluenzavirus, der ikke giver anledning til alvorlige symptomer hos fjerkræ eller vilde fugle. Dette betyder, at udbrud er vanskeligere at opdage og inddæmme end fx udbrud med højpatogen fugleinfluenza A (H5N1), der har meget høj dødelighed hos fjerkræ og derfor næsten også udelukkende ses hos mennesker, der har haft tæt kontakt til smittet fjerkræ. Man har kun påvist influenza A (H7N9) i relativt få prøver fra fjerkræ og fjerkræsmarkeder, og ikke alle de humane tilfælde har haft kendt kontakt med fjerkræ eller fjerkræsmarkeder. Dette kunne være tegn på at virus smitter lettere fra fugle og fjerkræ til mennesker end fx fugleinfluenza A (H5N1)-virus, eller at der er et andet reservoir.

De seneste udbrud med fugleinfluenza-virus kan også være tegn på, at overvågningen er bedre end nogensinde tidligere. Derudover er alle lande, i kraft af implementeringen af WHOs ”International Health Regulations” i 2012, forpligtet til at informere WHO om fund af influenzavirus af en ny subtype.

(T. G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi, R. Trebbien, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning, B.B. Jørgensen, Fødevarestyrelsen)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

26. februar 2014